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スマホでスマート診療「スマ診」への登録・問診票

サービス導入にあたり利用規約規約をご覧いただき、同意を頂けた場合以下の内容をすべてご入力ください。

問診が完了しますと、診察室へ入るためのURLをメールにてご指定のアドレスへ送付いたします。

 

スマ診 利用規約

 

質問は、全7問です。

規約を読み、内容に合意しました。(必須)

スマ診を利用する際は、急性期疾患や遠隔診療での医師の判断が難しい場合は、医師の指示に従い対面診察を行います。(必須)

原則は対面診療なので、継続受診において、医師から対面受診の指示が出た場合、その指示に従います。(必須)

Q1. 以下の情報をご記入ください。(必須)

お名前

フリガナ

性別
男性女性

生年月日

メールアドレス
※@docomo.ne.jp @ezweb.ne.jp @i.softbank.co.jpなど携帯メールは仕様により不着の可能性があります。

お電話番号

郵便番号(ハイフン不要)

ご住所(お薬のお届け先をご記入ください)

Q2.いままで、お薬による副作用のご経験はございますか? (必須)

無し有り

※お薬による副作用のご経験がある方は、副作用の内容をご記入下さい。

Q3. アレルギーをお持ちですか? (必須)

無し有り

※アレルギーをお持ちの方は、アレルギーの内容をご記入下さい。

Q4. 以下の疾患をお持ち、又はかかったことがありますか?
お持ちの場合チェックボックスをオンにしてください。
何もない場合は「あてはまるものはない」をチェックしてください (必須)

高血圧症高脂血症/脂質異常症糖尿病気管支喘息アレルギー疾患(花粉症・アトピー性皮膚炎など)脳卒中心筋梗塞・心不全・狭心症・心電図異常緑内障白内障その他あてはまるものはない

Q5.タバコは吸いますか? (必須)

無し有り

※タバコを吸われる方は、1日に何本程度かご記入下さい。

Q6.お酒は飲まれますか? (必須)

飲まない少しだけ飲むまぁまあ飲む毎日飲む

Q7.【女性の方のみ】妊娠について教えて下さい。

妊娠していない妊娠の可能性がある妊娠している

確認画面は表示されません。上記内容にて送信されますので、よろしければチェックを入れてください。(必須)

 

※スマ診を用いた診療は、対面診療と組み合わせることでご利用いただくことができます。
また診療内容や患者様の状態によって、初診・再診に関わらず対面診療が必要になる場合がございます。

 

現在稼働に向けた最終調整中です。

スマ診は、現在最終調整中です。
サービス開始までしばらくお待ち下さい。

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スマホで診察「オトコノスマ診」
2017年4月17日よりサービスを開始いたしました。

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